Ansiolíticos – Benzodiacepinas

Toda la información sobre benzodiacepinas y otros medicamentos para combatir la ansiedad.

La Ansiedad – Benzodiacepinas – Ansiolíticos

Así como existen remedios naturales contra la ansiedad también podemos usar ansiolíticos.

La ansiedad es una emoción normal, que no has acompañado en nuestra evolución, como un componente esencial de nuestro repertorio de reacciones adaptativas que permiten nuestra supervivencia. La presencia de un nivel de ansiedad apropiado resulta beneficiosa y favorece nuestra adaptación al medio; por el contrario, la ausencia de esta emoción ante situaciones o circunstancias ambientales concretas, situaciones que conllevan un cierto nivel de estrés o peligro, nos supondría una desventaja. Por otro lado, la presencia de un nivel excesivo, prolongado o inadecuado de ansiedad conduce, de igual modo, a una situación de desadaptación, hablamos entonces de ansiedad patológica. La frontera entre lo que podemos considerar ansiedad normal y ansiedad patológica viene determinada en gran parte por el nivel de funcionamiento de la persona que la sufre. Si la ansiedad es tal que no permite dar una respuesta apropiada al estrés de la vida diaria, laboral o de las relaciones, se necesita ayuda, aunque ésta no tome necesariamente la forma de medicación. En la siguiente tabla se explicitan las principales diferencias entre lo que constituye ansiedad normal y ansiedad patológica:

ANSIEDAD NORMAL

ANSIEDAD PATOLÓGICA

Función adaptativa

Dificulta la adaptación

Mejora el rendimiento

Deteriora el rendimiento

Suele ser más leve

Suele ser más grave, intensa y persistente

Menor componente corporal

Mayor componente corporal

Suele ser una emoción reactiva

Suele ser un sentimiento vital

No afecta a la libertad (toma de decisiones)

Afecta a la libertad (toma de decisiones)

En la actualidad los trastornos de ansiedad son las enfermedades psiquiátricas más frecuentemente diagnosticadas en la población general, con tasas de prevalencia a los 6 meses próximas al 16%. El tratamiento de la ansiedad incluye una amplia variedad de planteamientos terapéuticos, que abarcan desde distintas modalidades de psicoterapia hasta tratamientos farmacológicos específicos.

Si bien en la actualidad los fármacos antidepresivos, fundamentalmente los ISRS, están desplazando progresivamente la utilización de fármacos exclusivamente ansiolíticos, como las benzodiacepinas, como tratamiento de elección de los trastornos ansiosos, como el trastorno de pánico con o sin agorafobia, el trastorno por ansiedad generalizada o la fobia social en este texto vamos a centrarnos de forma exclusiva en los tratamientos psicofarmacológicos ansiolíticos, por su papel central en el tratamiento de los síntomas ansiosos.

Se ha empleado un amplio grupo de fármacos en el tratamiento de la sintomatología ansiosa, desde fármacos barbitúricos, antihistamínicos, beta bloqueadores, o fármacos ansiolíticos no sedativos como la buspirona. Sin embargo, son las benzodiacepinas los fármacos que han constituido un tratamiento específico de la ansiedad y han desplazado el resto de fármacos ansiolíticos a otras indicaciones secundarias.

Tratamientos Benzodiacepinas – Ansiolíticos

Tratamientos Benzodiacepinas – Ansiolíticos

INDICACIONES: Las utilizaciones terapéuticas de las benzodiacepinas son múltiples, incluyéndose entre las mismas las siguientes indicaciones: Acatisia, agitación psicomotriz, anestesia, ansiedad, catatonia, cefalea, depresión, crisis comiciales, esquizofrenia, insomnio, miorelajación, sedación, síndromes de abstinencia y trastorno bipolar. En el campo de la patología psiquiátrica las indicaciones principales de las benzodiacepinas serían:

  1. Los trastornos de ansiedad.
  2. El insomnio y otras alteraciones del sueño.
  3. Los trastornos afectivos.
  4. Esquizofrenia.
  5. Síndromes de agitación.
  6. Síndromes de abstinencia,

Para una adecuada utilización de estos fármacos Bueno y cols. han señalado las siguientes recomendaciones:

  • Deben emplearse para el alivio de síntomas graves.
  • Es necesario realizar un diagnóstico y un tratamiento de los trastornos subyacentes antes de lograr el alivio sintomático.
  • Se deben evitar cuando el paciente tenga historia previa de abuso de benzodiacepinas.
  • Prescribir sólo las dosis mínimas necesarias.
  • Deben estar bajo control médico para minimizar o impedir la aparición de dependencia.
  • Se debe informar a los pacientes sobre las interacciones de estos fármacos y el alcohol y otros fármacos depresores del SNC.
  • Se debe tener en cuenta que estos fármacos son sólo parte de un plan global de tratamiento.

En relación con la respuesta terapéutica Bueno y cols. han indicado los siguientes factores predictores de buena respuesta:

  • Predominio de síntomas somáticos (corporales) y emocionales de la ansiedad.
  • Ausencia a depresión u otros problemas interpersonales.
  • Buena respuesta previa a los tratamientos con benzodiacepinas.
  • Actitud positiva del paciente para recibir tratamiento farmacológico.
  • Actitud positiva por parte del médico.
  • Confianza en el médico y apoyo emocional.
  • Buena respuesta del paciente en la primera semana del tratamiento.
  • Nivel psicopatológico previo de intensidad media.

Vamos a abordar un poco más en detalle las distintas indicaciones psiquiátricas de las benzodiacepinas:

Trastornos de ansiedad: Se trata de un grupo de trastornos donde predomina la existencia de sintomatología ansiosa, tanto física como psicológica, la cual puede acompañarse en algunos casos de conductas de tipo evitativo de los estímulos anisógenos. Los diagnósticos que se incluyen dentro de este grupo son:

-Trastorno de angustia con o sin agorafobia.

-Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

-Fobia específica.

-Fobia social.

-Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

-Trastorno por estrés postraumático (TEP).

-Trastorno por estrés agudo.

-Trastorno de ansiedad generalizada.

-Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.

-Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

-Trastorno de ansiedad no especificado.

Antes de iniciar cualquier tratamiento debemos realizar una correcta historia clínica y llevar a cabo las exploraciones complementarias adecuadas con el fin de descartar que la ansiedad se deba a una enfermedad orgánica, a la abstinencia o ingesta de fármacos u otros tóxicos o si se trata de ansiedad sintomática, secundaria a otro cuadro o trastorno psiquiátrico (asociada a depresión, episodio maníaco, psicosis o trastorno de personalidad). A pesar de que las benzodiacepinas son fármacos que muestran una eficacia demostrada en el tratamiento agudo de la sintomatología ansiosa, su papel se ha ido viendo desplazado por la utilización de antidepresivos, principalmente los ISRS. No obstante, en la práctica clínica es común iniciar el tratamiento con benzodiacepinas en las primeras fases de tratamiento con el fin de utilizar el efecto ansiolítico rápido de estos fármacos. Así pues, las benzodiacepinas pueden utilizarse en el tratamiento del trastorno por crisis de pánico con o sin agorafobia y en el tratamiento de la fobia social. Aunque la mayoría de guías clínicas actuales sugieren que los ISRS son fármacos de elección para el trastorno de ansiedad generalizada, la utilización de benzodiacepinas puede constituir un primer paso en el abordaje terapéutico del trastorno. En lo referente al trastorno por crisis de pánico con o sin agorafobia, es frecuente que el tratamiento se inicie de forma urgente ante la aparición brusca de las crisis. El tratamiento incluye inicialmente benzodiacepinas de acción rápida y de alta potencia en vía sublingual para abortar las crisis. Posteriormente, si la frecuencia e intensidad de las crisis lo hace necesario, se establece un tratamiento de base con benzodiacepinas de vida media más larga para reducir de forma sostenida a lo largo del día los niveles de ansiedad y tratar de reducir la frecuencia de aparición de las crisis en sí. Si en 3-4 semanas este tratamiento no ha sido eficaz y las crisis persisten incapacitando al paciente se debe valorar la necesidad de un tratamiento con fármacos antidepresivos. En el caso de la fobia social, cuando ésta es restringida (p. ej. Hablar el público) pueden utilizarse benzodiacepinas o beta bloqueantes como planteamiento terapéutico válido. Cuando la fobia social es generalizada, los antidepresivos y la psicoterapia son el tratamiento de elección reduciendo el papel de las benzodiacepinas al de tratamiento coadyuvante. Algo similar ocurre con la fobia específica, trastorno que responde a la terapia cognitivo-conductual, en el que las benzodiacepinas serán sólo de apoyo. Las benzodiacepinas no han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo o en el trastorno por estrés postraumático.

Insomnio y otras alteraciones del sueño: El insomnio puede constituir un síntoma de un gran número  de enfermedades, tanto psiquiátricas, neurológicas como sistémicas, que obligan a realizar un correcto diagnóstico diferencial que permita el tratamiento etiológico (causal) del cuadro. A nivel neurofisológico, las benzodiacepinas reducen el tiempo de latencia del sueño, del sueño profundo y del período REM, mediante una disminución del estadio y de los estadios de ondas lentas 3 y 4, así como un incremento del estadio 2. En el caso de que se trate de un insomnio transitorio, se recomiendan benzodiacepinas de acción media (semivida 5-8 h) o corta (semivida <5 h), ya que las de acción larga (semivida >8 h) producen sedación diurna, o bien fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos como la zopiclona o el zolpidem. El tratamiento no debería sobrepasar las 4 semanas y la disminución de la dosis se realizará de forma paulatina para evitar el insomnio de rebote y fraccionamiento del sueño. También son fármacos indicados en los terrores nocturnos, por su efecto arquitectural sobre el sueño, disminuyendo la fase 4.

Como efectos adversos del uso de benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio cabe destacar:

  1. La tolerancia o pérdida de eficacia del fármaco en unas 2 semanas, lo que suele requerir que se aumenten las dosis para mantener la misma eficacia.
  2. La dependencia que puede ser física o psíquica y suele desarrollarse con tratamientos prolongados, siempre superiores a las 4-6 semanas y que requieren, por lo tanto, por parte del clínico de una valoración del balance riesgo-beneficio, sobre todo en aquellos pacientes con riesgo para la adicción a sustancias, como aquellos con historia previa de abuso o dependencia de tóxicos u otros fármacos y  los pacientes con trastorno de personalidad.
  3. La somnolencia diurna, cefalea, falta de concentración y la alteración de la memoria.
  4. La supresión brusca que puede provocar insomnio de rebote o fraccionamiento del sueño.

En cuanto a las precauciones que conviene tener en cuenta a la hora de emplear las benzodiacepinas para el tratamiento del los trastornos del sueño se encuentran las siguientes:

  1. Siempre proporcionar al paciente normas básicas de higiene del sueño.
  2. Diagnosticar y tratar siempre las causas del insomnio.
  3. Personalizar el tipo de hipnótico y su dosis en función de las necesidades del paciente.
  4. Tratar de no alargar el tratamiento más allá de las 4 semanas y fraccionar su uso cuando eso sea posible.
  5. Evitar su brusca supresión al terminar el tratamiento (para evitar los efectos de insomnio de rebote y fraccionamiento del sueño antes mencionados)
  6. La única CONTRAINDICACCIÓN absoluta del empleo de benzodiacepinas es el síndrome de apnea del sueño.

Trastornos afectivos: En los trastornos afectivos las benzodiacepinas son fármacos que se utilizan de forma complementaria o coadyuvante a los antidepresivos, eutimizantes y a la terapia electroconvulsiva. Se indican para controlar los síntomas de ansiedad, el insomnio y la inquietud o agitación psicomotriz. Por otro lado, diferentes evidencias sugieren que el clonazepam puede ser un tratamiento efectivo en el tratamiento de los episodios maníacos, presentando además del efecto sedante propio un cierto efecto antimaníaco, que puede permitir la reducción de la dosis de antipsicóticos en los episodios agudos de manía.

Esquizofrenia: La indicación de las benzodiacepinas en esta enfermedad tiene una función coadyuvante a los antipsicóticos, según la American Psychiatric Association, que en su guía práctica señala los siguientes criterios: a) Fase aguda: En este periodo mejoran la respuesta de los antipsicóticos y son efectivos en el control y tratamiento de la ansiedad y agitación psicótica; b) Acatisia: Clínicamente consiste en un estado permanente de inquietud psicomotriz con imposibilidad para mantener una determinada postura, y es un efecto secundario del uso de neurolépticos; c) Conducta agresiva o violenta: Las benzodiacepinas pueden emplearse, aunque la posible aparición de síndrome de abstinencia o el desarrollo de conductas desinhibidas en pacientes agitados suponen limitaciones a la hora de su utilización.

Urgencias y situaciones especiales: Las benzodiacepinas constituyen un grupo de fármacos ampliamente usados en el campo de las urgencias psiquiátricas. Las situaciones en las que se utilizan con mayor frecuencia son el síndrome de agitación psicomotriz asociadas a patologías de base ansiosa, cuadros reactivos a estresantes ambientales o en el contexto de trastorno de la personalidad. Dentro del apartado de las urgencias médicas es importante el uso de las benzodiacepinas en el tratamiento del delirium tremens, que a pesar de lo ser una urgencia propiamente psiquiátrica, dada su importante repercusión somática, requiere de la administración de dichos fármacos para prevenir la agitación y las crisis convulsivas. En países en vías de desarrollo las benzodiacepinas se han usado con cierto éxito en el tratamiento del tétanos, la malaria cerebral, cuadros de toxicidad por cloroquina y eclampsia.

Otros Tipos de Ansiolíticos

BARBITÚRICOS: Aunque los barbitúricos constituyeron un tratamiento inicial de la ansiedad, su actividad ansiolítica es escasa y se encuentra ligada directamente a su actividad sedante. Los barbitúricos se asocian a importantes problemas de dependencia y abstinencia, y su perfil de seguridad es bajo, sobre todo cuando se asocian con otras drogas depresoras como el alcohol. En la actividad clínica actual han sido completamente desplazados por las benzodiacepinas, no se suelen usar ya como hipnóticos-sedantes, aunque se siguen utilizando en el tratamiento de la epilepsia y como anestésico general.

BUSPIRONA:   Pertenece al grupo químico de las azaspirodecanodionas. Presenta un perfil farmacológico distinto de las benzodiacepinas, pues carece de acciones hipnóticas, anticonvulsivas y miorrelajantes, no altera la memoria y más de un efecto sedante se ha asociado a la producción de insomnio. Su mecanismo de acción se debería al efecto agonista parcial sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT1A.

La buspirona no interactúa con el alcohol ni con otros neurodepresores, no se ha descrito desarrollo de dependencia o síntomas de abstinencia, por lo que constituiría una alternativa en pacientes con historia de abusos o dependencia de alcohol o de drogas. No existe conocimiento de afectación de la memoria ni provoca otros trastornos cognoscitivos o psicomotores, y el nivel de interacciones farmacológicas es reducido. La buspirona presenta un inicio de acción retardado, entre 3 y 4 semanas desde su instauración, su efecto es dependiente de la dosis (dosis no menores de 20 mg/ día) y precisa varias tomas diarias. Aunque por sus características parece un ansiolítico ideal, su utilización en el ámbito clínico no se ha consolidado. A pesar de los numerosos estudios controlados, para muchos clínicos existen dudas sobre si presenta una efectividad similar a la de las benzodiacepinas; por otro lado, su inicio de acción retardada y la necesidad de varias tomas hacen que el nivel de cumplimentación y adherencia al tratamiento sea bajo. Su potencial utilización quedaría reducida a pacientes con ansiedad crónica, abuso comórbido de sustancias, y ancianos por su buena tolerabilidad y escaso perfil de interacciones farmacológicas.

TRATAMIENTOS COADYUVANTES: Existen numerosos tratamientos ansiolíticos que se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento de los síntomas ansiosos. Se consideran, por lo general, tratamientos de segunda línea, con eficacia inferior que las benzodiacepinas y con un efecto esencialmente sedativo, más que ansiolítico. Éstos incluyen los antihistamínicos sedativos, los bloqueadores beta y la clonidina. Los bloqueadores beta pueden ser efectivos en el tratamiento de la ansiedad somática en cuadros de fobia social y la clonidina (alfa2 agonista) en el control de los estados hiperadrenérgicos.

Efectos Secundarios Benzodiacepinas – Ansiolíticos

Efectos Secundarios Benzodiacepinas – Ansiolíticos

Las benzodiacepinas constituyen un grupo farmacológico asociado a un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios que provocan suelen ser transitorios desapareciendo en un intervalo de días, a medida que el paciente desarrolla tolerabilidad a los mismos. La sedación y la somnolencia son los efectos secundarios más frecuentes y a su vez resultan inseparables en muchas ocasiones de los propios efectos terapéuticos. Dichos efectos secundarios se agravan en pacientes de edad avanzada y en aquellos que presentan comorbilidades con otras patologías médicas. También se produce con cierta frecuencia ataxia, disartria (Dificultades en la articulación del lenguaje), descoordinación motora, diplopía (Visión doble) y vértigo, siendo todos ellos signos de afectación cerebelosa, por lo que presumiblemente se deberán a la acción directa de dichos fármacos sobre esta región. Por lo que respecta a los efectos secundarios a nivel cognitivo, cabe destacar cabe destacar la amnesia anterógrada (Dificultad o imposibilidad de fijar nuevos recuerdos) mediada por la acción de las benzodiacepinas en el hipocampo y que aparece fundamentalmente cuando éstas son empleadas por vía endovenosa, durante la inducción anestésica o en los pacientes ingresados en UCI, aunque también se ha descrito en la administración oral y, de hecho, algunos pacientes que toman benzodiacepinas por problemas de ansiedad o insomnio refieren dificultades para recordar hechos acontecidos horas después de la toma de la medicación. Otras alteraciones cognitivas descritas comprenden dificultades en la atención y en la capacidad de aprendizaje, así como cuadros confusionales, sobretodo en pacientes de edad avanzada o con deterioro cognitivo incipiente. En la práctica clínica se pueden observar cuadros de desinhibición conductual que pueden conducir a conductas agresivas y reacciones paradójicas caracterizadas por un incremento de la agitación y la ansiedad tras la administración de una benzodiacepina. Con cierta frecuencia se aprecian también fluctuaciones del estado anímico, como depresión o irritabilidad, generalmente autolimitadas. Las benzodiacepinas son depresoras del centro respiratorio por lo que su administración en pacientes con patología respiratoria debe ser cautelosa y está totalmente contraindicada en aquellas que provocan retención de CO2, como el síndrome de apnea del sueño. El uso crónico de benzodiacepinas puede dar lugar a dependencia, tanto física como psíquica, siendo el clínico quien debe valorar el riesgo-beneficio de su prescripción. Se han descrito otros efectos secundarios que se presentan de forma muy esporádica si los comparamos con los ya descritos, como la hipotensión, discrasias hematológicas (trastornos sanguíneos), ictericia y reacciones alérgicas.

USO EN SITUACIONES ESPECIALES: En este apartado haremos referencia a aquellas situaciones clínicas en las que la administración de benzodiacepinas, a pesar de su elevado perfil de seguridad, debe realizarse con una supervisión más estrecha y con una individualización de la dosis de acuerdo con las características del paciente. Los pacientes ancianos presentan una mayor sensibilidad a determinados efectos secundarios de las benzodiacepinas, como la ataxia y los cuadros confusionales, aumentando el riesgo de caídas y consecuentemente de fracturas óseas. Los pacientes con disfunción hepática constituyen otro grupo de especial atención, ya que la eliminación de dichos fármacos se realiza por metabolización en el hígado a través de dos vías distintas: una de oxidación (fase I) y otra de conjugación (fase II). Como recomendación general deben indicarse dosis menos elevadas, así como aquellas que presentan una vida media corta y especialmente aquéllas que son eliminadas por conjugación, como son Lorazepam, Lormetazepam y Temazepam. En los pacientes ancianos se produce una reducción fisiológica de la capacidad de metabolización hepática, por lo que dichas recomendaciones también se aplican a este grupo de edad. En pacientes sin patología respiratoria y en dosis habituales, las benzodiacepinas tienen un leve efecto depresor del sistema respiratorio a nivel central; la depresión respiratoria grave, de producirse, suele ser por la combinación con otros fármacos o drogas depresoras, como es el caso del alcohol, que actuarían potenciando dicha acción. En los pacientes que presentan problemas respiratorios hay que tener en cuenta, en el momento de la prescripción de un tratamiento con benzodiacepinas, la posibilidad de este efecto depresor y, lo que es más importante, la supresión de la respuesta respiratoria a la hipoxia. Es por este motivo que las benzodiacepinas están contraindicadas, de forma general, en aquellos pacientes con patología respiratoria que retengan CO2, aunque la única contraindicación absoluta de dichos fármacos son los pacientes con síndrome de apnea del sueño. A nivel práctico, el Lorazepam es la benzodiacepina más utilizada en pacientes con problemas respiratorios, aunque como alternativa, especialmente por su actividad como hipnótico, se pueden utilizar el hipnótico no-benzodiacepínico Zolpidem o el antidepresivo sedativo Trazodona, que carecen de efectos depresores sobre la respiración. Aunque en recientes estudios se desestima la posible teratogenia de las benzodiacepinas (Capacidad para producir malformaciones en el feto), ya que con anterioridad su uso durante la gestación se había asociado a anomalías fetales tales como el paladar hendido o el labio leporino, la situación no está del todo clara, por lo que se recomienda actuar con prudencia y no usar estos fármacos durante el embarazo, y especialmente durante el primer trimestre. En el momento del parto, los hijos de madres que han consumido benzodiacepinas pueden presentar hipotonía (bajo tono muscular), depresión respiratoria e incluso síndrome de abstinencia, con mayor frecuencia si el consumo ha sido crónico. En lo referente a la lactancia, TODAS las benzodiacepinas se eliminan a través de la leche materna, por lo que es preferible evitar su uso durante este periodo, valorando individualmente cada caso y la gravedad del cuadro clínico, si es necesario suspender la lactancia materna y valorar métodos alternativos de alimentación, tratando de desculpabilizar a las madres que en ocasiones se encuentran presionadas por su entorno o incluso por el propio personal sanitario. Sin duda alguna, la lactancia materna ha demostrado su idoneidad en cuanto a métodos de alimentación neonatal se refiere, más la valoración personalizada del caso permitirá al recién nacido contar con una madre estabilizada en cuanto a su patología ansioso-depresiva, lo que sin duda es más importante para su desarrollo que la alimentación con leche materna per se.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: En los casos en los que se administren benzodiacepinas con otros tratamientos farmacológicos debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzcan interacciones medicamentosas con la correspondiente traducción a nivel clínico, en estos casos es necesario un mayor control y un ajuste individualizado de la dosis. Las distintas interacciones pueden clasificarse como aquellas que provocan un incremento en los niveles plasmáticos de benzodiacepinas o bien un descenso de los mismos. En el primer caso incluiríamos fármacos como la cimetidina y el disulfiram, que disminuyen el metabolismo de las benzodiacepinas de vida media larga como Clordiazepóxido o Diazepam. Los estrógenos y la isoniacida pueden exacerbar los efectos de las benzodiacepinas por su acción inhibidora sobre la actividad enzimática. Los antidepresivos, de forma específica, constituyen un grupo de fármacos que se administran conjuntamente con las benzodiacepinas para el tratamiento de diversas patologías, de la interacción con el grupo de los antidepresivos resulta una potenciación del efecto sedante y de las alteraciones en la psicomotricidad, que es consecuencia de la competición en el metabolismo hepático por las isoenzimas microsomales. Los ISRS se asocian también a un incremento de los efectos derivados de la acción de las benzodiacepinas, ya que son inhibidores de las isoenzimas hepática, siendo el citalopram y el escitalopram los únicos ISRS que no tienen acción sobre el sistema de citocromo P450. No se han descrito evidencias de interacción con los nuevos inhibidores duales de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, como la venlafaxina o la duloxetina, tampoco existen referencias de interacción significativas con los IMAO (Inhibidores de la MonoAmin Oxidasa).

Se provocaría una disminución de los niveles de benzodiacepinas en aquellos casos que se administraran conjuntamente con antiácidos, por la reducción en la absorción gastronintestinal, derivados de las metilxantinas y con el consumo de inductores enzimáticos como la Rifampizina o el tabaco.

Las benzodiacepinas pueden provocar un bloqueo muscular prolongado si se administran conjuntamente con succinilcolina e inducen toxicidad por digoxina al reducir su excreción.

Por último, reiterar que la toma o administración conjunta de alcohol y otras drogas de acción sedante con las benzodiacepinas puede potenciar la depresión del SNC y, ocasionalmente, de la función respiratoria.

Efectos Secundarios Benzodiacepinas – Ansiolíticos

TOLERANCIA, ABUSO Y DEPENDENCIA: El consumo de benzodiacepinas tiene una elevada prevalencia en la sociedad contemporánea, con cifras en ocasiones alarmante; por ejemplo, un 15% de la población de Estados Unidos utilizó una benzodiacepina durante un periodo de un año o más. A pesar de que el abuso de estas substancias no es mayoritario, y constituiría aproximadamente el 15% del total de las drogas de abuso.

La mayor parte de consensos y guías clínicas advierten que el uso de las benzodiacepinas debe realizarse en periodos breves con el fin de evitar los fenómenos de tolerancia y el desarrollo de dependencia. Cuando se administran las benzodiacepinas de forma prolongada, los efectos terapéuticos pueden mantenerse sólo cuando se presta una adecuada atención al ajuste de la dosis. Los efectos beneficiosos suelen aparecer durante la segunda- tercera semana del inicio del tratamiento. A partir de este momento es frecuente que los pacientes refieran que no sienten la misma eficacia inicial y requieran un incremento de la dosis, por la aparición del fenómeno de tolerancia. La tolerancia varía según los distintos efectos estudiados, que en caso de la hipersedación sería de 2 semanas, mientras que para los efectos anticonvulsivos y ansiolíticos sería de unos 6 meses. Este fenómeno condiciona el tiempo de utilización, por lo que algunos autores recomiendan en los tratamientos prolongados sustituir la benzodiacepina y plantear la utilización de otras opciones terapéuticas, como los antidepresivos o los bloqueadores.

La dependencia física puede ser de una intensidad variable y, en general, menor que la provocada por otras drogas o fármacos como los barbitúricos o el alcohol. Los factores más estrechamente relacionados serían las dosis elevadas (de 2 a 5 veces la dosis terapéutica), la administración durante un periodo de tiempo prolongado (más de 4 meses) y el uso de benzodiacepinas de vida media corta. A pesar de estos datos, se han encontrado pacientes con dependencia a las benzodiacepinas con dosis del fármaco terapéuticas.

En los factores de riesgo implicados en el desarrollo de dependencia a benzodiacepinas estaría el diagnóstico comórbido de un trastorno de personalidad, antecedentes de abuso de alcohol u otras drogas, pacientes afectos de enfermedades crónicas tanto médicas como psiquiátricas o con alteraciones crónicas del sueño. La ansiedad en sí misma no constituye un factor de riesgo y el desarrollo de dependencia en individuos sanos es excepcional.

Para evitar estas situaciones, se aconseja su administración de forma prudente, en dosis correctas y durante el mínimo tiempo posible, siendo necesario establecer periodos de descanso en los tratamientos prolongados.También puede ser beneficioso para el paciente considerar estrategias alternativas no farmacológicas y también efectivas, como la psicoterapia.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA Y DISCONTINUACIÓN: Las benzodiacepinas causan un síndrome de abstinencia con una repercusión clínica significativa, además los signos y síntomas clínicos que la caracterizan pueden confundirse con sus efectos secundarios o síntomas propios de la ansiedad.

Los factores que predisponen al desarrollo de una abstinencia a benzodiacepinas son, entre otros, dosis elevadas de tratamiento, utilización de benzodiacepinas de vida media corta, ritmo rápido de suspensión del fármaco (se aconseja una reducción entre el 10 y el 25% cada 2-4 semanas), elevado nivel de ansiedad, existencia de trastorno de personalidad y el abuso concomitante de otras substancias psicoactivas como el alcohol.

Dentro de la clínica podemos distinguir diversos síntomas, dependiendo de la frecuencia de aparición. Los más frecuentes son ansiedad, insomnio, inquietud, agitación, irritabilidad y tensión muscular, Los menos, náuseas, coriza, diaforesis, letargia, hiperacusia, dolor, visión borrosa, depresión, pesadillas, hiperreflexia y ataxia, destacando como inusuales la psicosis, convulsiones, tinnitus, confusión, alucinaciones e ilusiones. De manera general, el síndrome de abstinencia suele ser más grave en aquellas benzodiacepinas con una vida media corta, ya que las benzodiacepinas con una vida media larga presentan una aclaramiento gradual, lo que posibilita una disminución paulatina de sus niveles plasmáticos. El tratamiento es igual al de la abstinencia provocada por otros sedantes e hipnóticos, administrándose un sedante de tolerancia cruzada para prevenir los síntomas de abstinencia y disminuir gradualmente la dosificación.

Por último, tenemos el síndrome de discontinuación, fenómeno que se produce por la reducción de forma brusca de la dosis de un determinado fármaco que se ha administrado durante un periodo de tiempo, provocando en el organismo una serie de cambios a nivel metabólico y fisiológico para adaptarse éste a su administración. En el caso de las benzodiacepinas, al disminuir la dosis de forma rápida y brusca pueden aparecer síntomas de ansiedad más intensos que al inicio del tratamiento, conocidos como ansiedad de rebote. De forma general, cuando se procede a la retirada o disminución de dosis de benzodiacepinas, esta debe realizarse de forma gradual e informando tanto a la familia como al paciente de la posible recurrencia de la sintomatología.

Benzodiacepinas – Ansiolíticos

HISTORIA: En 1957 fue sintetizada la primera benzodiacepina, el clordiacepóxido. El fármaco mostró marcadas propiedades anticonvulsivas, sedantes y miorelajantes. Desde entonces se han sintetizado más de dos mil compuestos, de los cuales alrededor de 30 se encuentran disponibles en el mercado. Este grupo de fármacos, las benzodiacepinas, tal y como ya se mencionó antes, ha desplazado casi completamente el uso de otras sustancias para el tratamiento de los síntomas y los trastornos de ansiedad, como los barbitúricos o el meprobamato, debido principalmente a sus excelentes efectos clínicos, su buena tolerabilidad y a su bajo nivel de efectos adversos.

MECANISMO DE ACCIÓN Y PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: El efecto ansiolítico de las benzodiacepinas se asocia a su unión al receptor del complejo GABA. GABA es el principal neurotransmisor inhibidor cerebral. Las benzodiacepinas y el GABA se unen al complejo-receptor GABA y actúan regulando la apertura del canal ionóforo de cloro de este complejo, favoreciendo el flujo de entrada de iones cloruro hacia el interior de la neurona, por lo que ésta queda cargada negativamente y esto reduce su capacidad excitadora. Es importante tener en cuenta que otras sustancias pueden modular la actividad del complejo GABA, entre ellos los barbitúricos, el alcohol, el muscinol, la penicilina o los neuroesteroides, lo que sin duda explica el perfil de interacciones de las benzodiacepinas con estos otros compuestos.

La mayoría de las benzodiacepinas presentan un perfil análogo de efectos farmacológicos. De forma general todas las benzodiacepinas tienen un efecto sedante, que en ocasiones puede resultar difícil de separar de su efecto ansiolítico. Todas ellas presentan a su vez actividad hipnótica, efectos anticonvulsivos y también miorelajantes. Los efectos miorelajantes se encuentran mediados por su acción sobre la médula espinal; los efectos anticonvulsivos se relacionan con la potenciación de los circuitos gabaérgicos neuronales en distintas localizaciones del SNC, incluyendo estructuras del tronco cerebral. Su efecto ansiolítico, se cree que viene mediado por la acción de las mismas sobre el córtex cerebral y, probablemente sobre estructuras del sistema límbico. Se ha sugerido que sus efectos secundarios motores, en forma de ataxia, disartria, diplopía (visión doble) y vértigo pueden deberse a la acción del fármaco a nivel cerebeloso. Sus efectos hipnóticos se deben al efecto sobre la formación reticular activadora ascendente. Se estima que su efecto inductor de amnesia es provocado por la acción del fármaco en el hipocampo. Los efectos de las benzodiacepinas sobre el sueño incluyen  distintos cambios estructurales del mismo: aumento total del tiempo de sueño, la reducción de la latencia de sueño, disminución del número de despertares y reducción de las fases 1,3 y 4 con incremento de la fase 2. En general reducen el tiempo en fase REM, si bien incrementan el número de ciclos REM, con el consecuente incremento en la actividad onírica (sueños).

En función de su vida media (tiempo que tarda el fármaco en ser eliminado del organismo, y por tanto tiempo en el que resulta activo) las benzodiacepinas se clasifican en:

  1. Benzodiacepinas de vida media corta: Midazolam, Alprazolam, Bentazolam, Brotizolam, Clotiazepam, etc.
  2. Benzodiacepinas de vida media intermedia: Lorazepam, Lormetazepam, Bromazepam, Flunitrazepam, Ketazolam, etc.
  3. Benzodiacepinas de vida media larga: Diazepam, Clorazepato dipotásico, Clordiazepóxido, clobazam, Flurazepam, etc.

Conocer la vida media de una benzodiacepina nos ayuda a la hora de decidir cuál es la más adecuada en función del diagnóstico y el patrón propio del paciente en cuanto a síntomas ansiosos se refiere.